Erstattung Privatkliniken Tarif K20, Alte Oldenburger

[siza2503]

Hallo,

 

Ich habe eine Detailfrage zu den Regelungen zu Kliniken, die nicht nach KHEntgG abrechnen (vulgo „Privatkliniken“) im Tarif K20 der Alten Oldenburger. 
 

Ich finde hier widersprüchliche Informationen. Im Vergleichsportal kv-fux bspw. ist die Rede von „Erstattung wie im Versorgungskrankenhaus“ die Rede und der Tarif bekommt 5/5 Sternen. 
 

Die Versicherungsbedingungen bzw. das Tarifdruckstück sind hier m.E. aber nicht ganz so eindeutig bzw. finde ich keine entsprechend klare Regelung. 

https://www.alte-oldenburger.de/files/medien/Druckstuecke_AO/Tarifdruckstuecke/K20.pdf

 

Kann mir hier jemand weiterhelfen? Danke schonmal. 

[chirlu]

Wo siehst du in der Formulierung

Zitat

Erstattungsfähig sind alle Kosten für Krankenhausleistungen

eine mögliche Einschränkung?

[siza2503]

vor 30 Minuten von chirlu:

Wo siehst du in der Formulierung

eine mögliche Einschränkung?

Mich irritiert vor allem dieser Halbsatz:

 

„...gemäß der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) bzw. dem Kranken- hausentgeltgesetz (KHEntgG).“

 

Bezieht sich das auf die Wahlleistung Zweibettzimmer oder auf alle was davor im Absatz steht?

[siza2503]

Kurzes Update:

Anfrage zur Kostenübernahme durch die Klinik wurde durch die AO (für mich) irritierend bearbeitet. Im entsprechenden Schreiben ist die Rede davon, dass „unsere Tarife bekanntermaßen eine Begrenzung auf das Krankenhausentgeltgesetz vorsehen.“

 

Ich habe jetzt mal darum gebeten, dass mir das unter Nennung der expliziten Textstellen aus den Bedingungen erklärt wird. Denn gerade in Abgrenzung zum K30, der das ganz explizit einschränkt, finde ich diese Begrenzung im K20 tatsächlich nicht…

 

Mal sehen was da jetzt kommt. 

[Peter Wolnitza]

Was sollen die Dir denn schicken? Der Versicherer bestätigt Dir das, was er in seinen Vertragsbedingungen geschrieben hat.

 

Erstattung zu 100%, wenn Abrechnung gem. BPflV und KHEntGg. 

Da gibt es m.E. Null Verhandlungs- oder Interpretationsspielraum. Höchstens über betriebswirtschaftliche Kulanz, sollte das angefragte Krankenhaus günstiger sein, als eine Vergleichsklinik.

Dann hat man eine Chance, sich die Leistungsübernahme vorher bestätigen zu lassen.

Steht doch klar in dem pdf, das Du gepostet hast und zwar eindeutig (zudem transparenter als bei manch anderem Versicherer)

Da ändern auch die 5 Kochlöffelchen oder 3,5 Hasenohren in einem Vergleichsprogramm nix dran.

 

EDIT: Gerade nochmal in das lustige Programm geschaut:
Selbst da ist die Begrenzung klar ausformuliert. 

Die versicherte Person hat die freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern. Die Erstattung erfolgt im gleichen Umfang wie in einem Versorgungskrankenhaus.

[siza2503]

Also von der AO würde ich jetzt einfach den Verweis auf eine konkrete Stelle aus den Vertragsbedingungen erwarten statt einem schwammigen „bekanntermaßen…“

Hier und anderswo wird ja immer gepredigt, dass am Ende das geschriebene Wort gilt und da bin ich immer noch nicht fündig geworden. 
 

@Peter Wolnitza auch der von dir gepostet Halbsatz „…erfolgt in gleichem Umfang wie im Versorgungskrankenhaus.“

 

steht so ja nirgends in den Bedingungen (zumindest habe ich ihn bisher nicht gefunden). 
 

Eine eindeutige Begrenzung wäre für mich die Regelung aus K30 („Erstattungsfähig sind Kosten für die Allgemeinen Krankenhausleistungen nach der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) bzw. dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG)“). 
 

Im K20 habe ich einmal die MB/KK, die nicht durch eigene Regeln angepasst wurden, so dass erst mal gilt

 

“Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen.“

 

Und im verlinkten Tarifdruckstück des K20 steht dann ganz am Ende 

 

„bei Inanspruchnahme eines Zweibettzimmers als Wahlleistung gemäß der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) bzw. dem Kranken- hausentgeltgesetz (KHEntgG).“

 

Jetzt kann die AO natürlich argumentieren, dass sich der letzte Halbsatz auch auf die zehn Zeilen Aufzählung davor bezieht und nicht nur auf die Definition „Wahlleistung“. 

 

Nur genau diese präzise Nennung der „Verweigerungsgrundlage“ fehlt mir bisher noch. 
 

Mir ist klar, dass das Thema nur mit dem Versicherer zu lösen ist, eure Einschätzungen sind für mich natürlich trotzdem interessant. 
 

VG
 

 

 

 

 

[Peter Wolnitza]

Die Formulierung der AO ist eindeutig - kann man eigentlich auch nicht Fehl-interpretieren.

Erster Satz: Der Versicherer sagt, WOFÜR er leistet. (notwendige stationäre Heil-Behandlung im Krankenhaus wegen  Krankheit, Unfall, Schwangerschaft, Fehlgeburt und Entbindung)

 

Zweiter Satz: Der Versicherer sagt, WIEVIEL er leistet und an welche Voraussetzungen und Rahmenbedingungen diese Erstattungen geknüpft sind (... gemäß der Bundespflegesatzverordnung (BPfl V) bzw. dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG).)

Insofern eigentlich erstmal eindeutig und klar.

Das einzige, was Dich auf die "falsche Spur" gebracht hat, ist doch vermutlich die Bewertung aus dem KV-Fux mit 5 Sternen, obwohl die Bedingung der A.O. nun eben nicht des Beste im Markt ist, was man an dieser Stelle bekommen kann.
(Ohne jetzt über die Bedeutung und Relevanz zu diskutieren: Es gibt Versicherer, die diese Reglementierung nicht in den Bedingungen stehen haben)

 

Hab mir das deswegen extra gestern abend noch mal angeschaut. Auch da ist eindeutig darauf hin gewiesen, dass hier eine Begrenzung/Limitierung vorliegt, die G.G. in seiner Bewertung als nich so relevant ansieht und deshalb trotzdem die

volle Punktzahl vergibt.

 

Und genau dort steht zur zusätzlichen Erklärung noch der von mir gepostete Satz:

Die versicherte Person hat die freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern. Die Erstattung erfolgt im gleichen Umfang wie in einem Versorgungskrankenhaus.  (Meine Ergänzung: Versorgungskrankenhaus = Krankenhaus, das unter Beachtung von  BpflV und KHEntG abrechnet)

Also auch hier schon der Hinweis darauf, dass es Begrenzungen/Limitierungen gibt. Insofern ist es auch im KV Fux klar geregelt und erläutert. (Alles andere hätte mich bei G.G. auch gewundert)

 

 

[siza2503]

Hallo, danke für die ausführliche Erläuterung.

Die "Best-Bewertung" der Tarifbedingungen im K20 im KV-Fux verstehe ich allerdings immer noch nicht, denn gerade wenn man zwei willkürlich ausgewählte Tarife mit dem K20 vergleicht, dann sieht das so aus wie im angehängten Bild.

 

Im Vergleich:

1) Hallesche NK2, der die Erstattung begrenzt auf 200% ausdrücklich enthält

2) AO K20, bei dem wie Peter geschrieben hat steht, dass "wie im Versorgungskrankenhaus" erstattet wird, obwohl es sich dabei ja nicht um einen wörtlichen Auszug aus den Bedingungen handelt

3) ottonova Business Class, der die Erstattung begrenzt auf 150% ausdrücklich enthält

 

Wenn man jetzt der Erläuterung folgt, dass "wie im Versorgungskrankenhaus" = begrenzt auf KHEntgG bedeutet, wie kommt man dann im KV Fux zu der Einschätzung, dass ein Tarif, der 150% der Vergütung des KHEntG erstattet, in diesem Kriterium schlechter zu bewerten ist bzw. warum wird dann der Tarif der AO was diese Leistungsfrage angeht mit dem Tarif der Hallesche "auf Augenhöhe" bewertet, wenn dieser 200% der Vergütung des KHEntG erstattet?

 

Das ist doch dann entweder eine andere Lesart der Bedingungen oder ein Fehler?!

 

Wie gesagt, mir ist klar, dass es letztlich auch irrelevant ist, was G.G. sagt/macht/denkt und ich mich hier letztlich mit der AO auseinandersetzen muss. Wegen Wochenende müsst jetzt allerdings ihr "herhalten" ;-)

 

 

[Peter Wolnitza]

vor 20 Stunden von siza2503:

Hallo, danke für die ausführliche Erläuterung.

Die "Best-Bewertung" der Tarifbedingungen im K20 im KV-Fux verstehe ich allerdings immer noch nicht, denn gerade wenn man zwei willkürlich ausgewählte Tarife mit dem K20 vergleicht, dann sieht das so aus wie im angehängten Bild.

 

Im Vergleich:

1) Hallesche NK2, der die Erstattung begrenzt auf 200% ausdrücklich enthält

2) AO K20, bei dem wie Peter geschrieben hat steht, dass "wie im Versorgungskrankenhaus" erstattet wird, obwohl es sich dabei ja nicht um einen wörtlichen Auszug aus den Bedingungen handelt

3) ottonova Business Class, der die Erstattung begrenzt auf 150% ausdrücklich enthält

 

Wenn man jetzt der Erläuterung folgt, dass "wie im Versorgungskrankenhaus" = begrenzt auf KHEntgG bedeutet, wie kommt man dann im KV Fux zu der Einschätzung, dass ein Tarif, der 150% der Vergütung des KHEntG erstattet, in diesem Kriterium schlechter zu bewerten ist bzw. warum wird dann der Tarif der AO was diese Leistungsfrage angeht mit dem Tarif der Hallesche "auf Augenhöhe" bewertet, wenn dieser 200% der Vergütung des KHEntG erstattet?

 

Das ist doch dann entweder eine andere Lesart der Bedingungen oder ein Fehler?!

 

Wie gesagt, mir ist klar, dass es letztlich auch irrelevant ist, was G.G. sagt/macht/denkt und ich mich hier letztlich mit der AO auseinandersetzen muss. Wegen Wochenende müsst jetzt allerdings ihr "herhalten" ;-)

 

 

Das ist eben genau das Problem der Ratings, Rankings und Sieger-Tabellen: Was erachtet der Rater als relevant, was nicht .. und: passt das überhaupt zu meinen Kriterien bzgl. Relevanz der einzelnen Punkte?

(Dazu ist schon ein gewisses Verständnis der Zusammenhänge erforderlich. Und wie Du selbst gerade merkst: Je tiefer man rein bohrt, desto klarer werden die Schwächen und Unzulänglichkeiten sämtlicher Rate-Agenturen  (wobei G.G. ganz klar noch einer der

Besseren, sehr Kompetenten ist). Aber: Sobald Sternchen, Hasenohren oder sonstwas verteilt werden, fließt IMMER die pers. Gewichtung des Raters mit ein. 

Ist eben auch das Problem bei PKV Tarifanalyse, dass man nie einen einzelnen Punkt bewerten kann, sondern immer im Kontext mit sonstigen Tarifmerkmalen sehen muss.

Hier mal eine detaillierte Ansicht aus einem echten Analyseprogramm. (Das im Übrigen Deine These stützt  bzgl. der drei Gesellschaften)

 

[siza2503]

Um das Thema zu komplettieren:

 

auf meine Mail hin habe ich heute ein weiteres Schreiben der AO erhalten, in der diese wie von mir angefragt ihre Sicht der Dinge mit Verweis auf die entsprechenden Bedingungsstellen darlegt. Dabei stützt sie sich auf die hier bereits diskutierten Textstellen. Zudem wurde in Kopie eine Entscheidung des Ombudsmanns in einem sehr ähnlich gelagerten Fall beigefügt, in der dieser zwar auch die verbesserungswürdige Formulierung kritisiert, letztlich aber zum Ergebnis „nichts zu machen“ kommt. 
 

Für mich jedoch positiv: da ich im Unterschied zum vom Ombudsmann entschiedenen Fall vor Durchführung der Behandlung keine „Absage“ der AO erhalten habe, hat man sich bereiterklärt, in diesem Fall für die Mehrkosten aus dem Tarif zu leisten. Sobald die Rechnungen vorliegen, soll ich diese zur Regulierung einsenden. 
 

(Dass es an der unterbliebenen vorherigen Abklärung liegt ist meine Interpretation. Die Entscheidung wird nicht begründet. Das Wort „Kulanz“ fällt aber auch nicht im Schreiben.)