Was passiert im Leistungsfall?

[WiIngVest]

Durch den Post mit der Nürnberger haben sich bei mir Fragen ergeben, was im Fall der Fälle passiert. Polydeikes hatte hier schon sehr spannende Einblicke gegeben. Einige Fragen, die mich seitdem beschäftigen. 

1) Muss man sich an den Verkäufer/Vermittler/Makler wenden, bei dem man den Vertrag abgeschlossen hat? In dem anderen Beitrag ist es klar geworden, dass man sich in diesem Fall eigentlich einen Spezialisten holen sollte. 

2) Was läuft hinter den Kulissen bei den Versicherern ab? 

2.1) Die gehen mit Sicherheit erstmal die VVA-Angaben durch, die man getätigt hat. Holen die sich die gesamte Krankenakten bei den Ärzten ein oder nur den zu Vetragsbeginn abgefragten Zeitraum? 

2.2) Die Krankenkassen geben mir als Kunden die Daten nur für wenige Jahre rückwirkend raus. Die Kassenärztliche Vereinigung speichert die auch nur für 5? Jahre. Wie kommen die Versicherer hier für Daten, die bei Leistungsantrag viel weiter in der Vergangenheit liegen?

 

Ich bedanke mich hier schon einmal für eure Antworten.

[polydeikes]

zu 1) Vermittler sind im Leistungsfall wenig hilfreich. Liegt in der Natur der Sache und ist auch keine Vermittleraufgabe. BUs werden klassisch zwischen 25 und 30 abgeschlossen, in den letzten Jahren zunehmend jünger (Schüler, Azubis, Studenten). Heißt, rein statistisch hat der Vermittler 20 Jahre + x Ruhe, denn erst dann beginnt rein statistisch das Hochrisikoalter iS der BU-Leistungsanträge.

 

Was in der Praxis dazu führt, dass selbst Vermittler mit in Relation größerem BU-Bestand nicht so viele Leistungsfälle haben,1 - 3 pro Jahr. Die mir persönlich bekannte Kollegin (Einzelkämpfer) mit den meisten Leistungsanträgen hatte 42 BU-Leistungsfälle. Aber in 38 Jahren Berufstätigkeit.

 

Kurzum: Üblicherweise fehlt dem Vermittler schon allein die Praxis. Die bekommt man nicht mit 2-3 Leistungsfällen im Jahr. Entsprechend ist - egal was der Vermittler so werblich erzählt - dieser eher kein geeigneter Ansprechpartner im Leistungsfall. Ist ja auch gar nicht seine Aufgabe. Vergüten lassen darf er sich für die neu entstehende Arbeit auch nicht.

 

Wenn ich einen guten Vermittler habe, spielt der im Leistungsfall Taxifahrer. Meint, er holt den idR beunruhigten und verunsicherten Kunden erst einmal ab, sortiert die Story und hilft Fehler vorab zu vermeiden.

 

Was aber wiederum bedingt, dass ich mich VOR Leistungsfall beim Vermittler melde. Der typische BU Leistungsfall kommt nicht Knall auf Fall. Die Leute stehen nicht morgens auf "ach, heute bin ich aber mal berufsunfähig ..." IdR handelt es sich um einen Prozess gesundheitlicher Verschlechterung über einen längeren Zeitraum.

 

Und in dem Kontext kann man durchaus Fehler machen. Triviales Beispiel: Versichert ist der zuletzt ausgeübte Beruf - SO WIE ER OHNE GESUNDHEITLICHE BEEINTRÄCHTIGUNG AUSGESTALTET WAR. IdR (Dauerhaftigkeit vorausgesetzt) wird ein neuer Beruf nach 6 Monaten + x zur neuen prägenden Lebensstellung. Reduziere ich nun bspw. ob erster gesundheitlicher Anzeichen meinen Job auf eine 50 % Stelle, sollte ich beweisen können, dass die gesundheitlichen Beeinträchtigungen (unabhängig vom Erreichen der Leistungsgrenze) bereits vorlagen. Sonst müsste ich worst case damit rechnen, dass meine Teilzeittätigkeit zur prägenden (und damit nachteiligen) Lebensstellung werden könnte. Wenn ich also schon leidensbedingt meinen Beruf wechsle (hier Arbeitszeit reduziere), dann doch bitte auf ärztliches Anraten hin. Das ist ein Wisch und kostet mich nur ein paar Minuten.

 

Auch diese "wer kennt wen" Story ist eine Lachnummer. Klar, wenn ich 300 Euro Schaden am Wellblechdach habe und meine ganze Dynastie beim Generalagenten im Dorf versichert ist, dann reguliert der das schon mal. Bei BU geht es um andere Summen. Und ja, ich habe schon mit einigen Leitern entsprechender Abteilungen irgendwann mal ein Bier (respektive ich die Cola) getrunken. Ua. auch mit Herrn A. von der Nürnberger. Das interessiert im Leistungsfall einen Scheiß.

 

zu 2) Leistungsfallprüfung?! Das sind auch nur Menschen ...

 

2.1) Abgefragt wird unbegrenzt, grds. stehen nicht mehr als 10 Jahre vom Zeitpunkt des Leistungsantrags an zu, was die VVA Prüfung im Leistungsfall (durch bspw. Versicherungsberater) vorab auch sicherstellen sollte. (§ 304 SGB V - Abs. 1 Satz 1)

 

2.2) Andere Anspruchsgrundlage und diverse Abwimmlungsversuche. So gibt bspw. § 304 SGB V den Abwimmelversuch für 4 Jahre bei der KAV her. Der VR hat diese Probleme ob anderer Grundlage im Leistungsfall nicht. Bei den Krankenkassen zum Teil noch problematischer.

 

Üblicher Ansatz für den VN, der zuvor fälschlich nur über SGB V abgefragt hat:

 

Zitat

Da mein Auskunftsersuchen nicht vollständig erfüllt wurde, stelle ich hiermit zusätzlich einen Antrag auf Auskunft über Sozialdaten gem. § 83 SGB X.
Falls Sie der Auffassung sind, dass § 83 SGB X von § 305 SGB V verdrängt wird, verweise ich auf die maßgebliche Entscheidung des BSG vom 02.11.2010, Az: B1 KR 12/10 R.

 

 

[WiIngVest]

Wow, vielen Dank mal wieder für die sehr ausführliche Antwort.

vor 40 Minuten von polydeikes:

zu 1) Vermittler sind im Leistungsfall wenig hilfreich. Liegt in der Natur der Sache und ist auch keine Vermittleraufgabe. BUs werden klassisch zwischen 25 und 30 abgeschlossen, in den letzten Jahren zunehmend jünger (Schüler, Azubis, Studenten). Heißt, rein statistisch hat der Vermittler 20 Jahre + x Ruhe, denn erst dann beginnt rein statistisch das Hochrisikoalter iS der BU-Leistungsanträge.

 

Was in der Praxis dazu führt, dass selbst Vermittler mit in Relation größerem BU-Bestand nicht so viele Leistungsfälle haben,1 - 3 pro Jahr. Die mir persönlich bekannte Kollegin (Einzelkämpfer) mit den meisten Leistungsanträgen hatte 42 BU-Leistungsfälle. Aber in 38 Jahren Berufstätigkeit.

 

Kurzum: Üblicherweise fehlt dem Vermittler schon allein die Praxis. Die bekommt man nicht mit 2-3 Leistungsfällen im Jahr. Entsprechend ist - egal was der Vermittler so werblich erzählt - dieser eher kein geeigneter Ansprechpartner im Leistungsfall. Ist ja auch gar nicht seine Aufgabe. Vergüten lassen darf er sich für die neu entstehende Arbeit auch nicht.

 

Wenn ich einen guten Vermittler habe, spielt der im Leistungsfall Taxifahrer. Meint, er holt den idR beunruhigten und verunsicherten Kunden erst einmal ab, sortiert die Story und hilft Fehler vorab zu vermeiden.

Große Vertriebs-/Vermittlerbuden werben in solchen Fällen damit, dass die eine eigene Abteilung haben, die ich in Schadenfällen darum kümmert. Wie ist deine Einschätzung hierzu?

 

vor 40 Minuten von polydeikes:

2.1) Abgefragt wird unbegrenzt, grds. stehen nicht mehr als 10 Jahre vom Zeitpunkt des Leistungsantrags an zu, was die VVA Prüfung im Leistungsfall (durch bspw. Versicherungsberater) vorab auch sicherstellen sollte. (§ 304 SGB V - Abs. 1 Satz 1)

Also das bedeutet, dass die Versicherungen probieren die gesamte Akte zu kriegen, dies es aber nicht dürfen? Nur damit ich das genau verstehe: VN hat am 01.01.2010 den BU-Vertrag abgeschlossen und die VVA bestmöglich beantwortet. VN wird am 01.01.2020 BU und stellt einen Leistungsantrag. Welchen Zeitraum fragt der VR nun genau ab? 01.01.2000-01.01.2010 oder 01.01.2010-01.01.2020? Bzw. fragt der VR direkt bei den Ärzten an oder sagen die, dass du alle Unterlagen besorgen sollst?

vor 48 Minuten von polydeikes:

Andere Anspruchsgrundlage und diverse Abwimmlungsversuche.

Auf wen beziehst du das hier? VR oder VN? Was ist mit Abwimmelungsversuche gemeint?

vor 48 Minuten von polydeikes:

Der VR hat diese Probleme ob anderer Grundlage im Leistungsfall nicht.

Welches Problem und warum nicht?

 

vor 50 Minuten von polydeikes:

Üblicher Ansatz für den VN, der zuvor fälschlich nur über SGB V abgefragt hat:

Zitat

Da mein Auskunftsersuchen nicht vollständig erfüllt wurde, stelle ich hiermit zusätzlich einen Antrag auf Auskunft über Sozialdaten gem. § 83 SGB X.
Falls Sie der Auffassung sind, dass § 83 SGB X von § 305 SGB V verdrängt wird, verweise ich auf die maßgebliche Entscheidung des BSG vom 02.11.2010, Az: B1 KR 12/10 R.

Kriegt man so mehr Daten von den GKV und der kassenärztlichen Vereinigung?

[liki90]

Am 24.5.2020 um 12:02 von polydeikes:

zu 1) Vermittler sind im Leistungsfall wenig hilfreich. Liegt in der Natur der Sache und ist auch keine Vermittleraufgabe

...bedeutet man/frau ist auf sich gestellt, muss im Zweifelsfall alles selber machen und bleibt u.U. ohne Leistung (vor allem bei einer hohen BU, >3k) mit Berater- und Anwaltskosten on top ohne Aussicht auf einen Sieg gegen die mächtige VR? Schade.

 

[lacerator1984]

vor 11 Minuten von liki90:

...bedeutet man/frau ist auf sich gestellt, muss im Zweifelsfall alles selber machen und bleibt u.U. ohne Leistung (vor allem bei einer hohen BU, >3k) mit Berater- und Anwaltskosten on top ohne Aussicht auf einen Sieg gegen die mächtige VR? Schade.

 

Das war doch mitnichten gemeint.

[WiIngVest]

Ich denke auch, dass polydeikes das nicht so gemeint hat. Der Versicherungsberater sollte dir bestenfalls schon vorher sagen, ob ein Leistungsfall vorliegt. Wenn dem nicht der Fall ist, spart man sich auch die weiteren Berater- und Anwaltskosten. Deswegen sollte man es ja auch nicht alleine machen, da es viele Stolperfallen gibt... Aber hier kann @polydeikes sicherlich besseren Input geben.

[lacerator1984]

Wenn der Makler, bei dem man damals abgeschlossen hatte, sagt: "Das ist nicht mein tägliches Geschäft, das kann ich fachlich nicht machen." Und er verweist dann auf eine qualifizierte Person mit Erfahrung, hat er doch schon viel gemacht und dem Kunden ist geholfen.

[liki90]

vor 20 Minuten von lacerator1984:

Wenn der Makler, bei dem man damals abgeschlossen hatte, sagt: "Das ist nicht mein tägliches Geschäft, das kann ich fachlich nicht machen." Und er verweist dann auf eine qualifizierte Person mit Erfahrung, hat er doch schon viel gemacht und dem Kunden ist geholfen.

Ich habe es auch so verstanden. Nur, dass es so läuft muss man Glück haben. Auch diese empfohlene Beratung wird einiges an Geld kosten?

 

Man muss also bei Abschluss einer BU neben der Wahrscheinlichkeit, dass man BU wird auch noch die Wahrscheinlichkeit berücksichtigen, dass der Makler zum BU-Zeitpunkt am Leben ist und gewollt ist zu unterstützen. Das Geld für die empfohlene Beratung sollte man auch haben...

 

Es wäre mal interessant die Meinung von Außendienstmitarbeitern von Versicherern zu hören. Wir läuft die Abwicklung bei Vertretern? Kann ja nicht sein, dass hier keine mitlesen. Meldet euch.

 

[lacerator1984]

vor 16 Minuten von liki90:

Ich habe es auch so verstanden. Nur, dass es so läuft muss man Glück haben. Auch diese empfohlene Beratung wird einiges an Geld kosten?

 

Man muss also bei Abschluss einer BU neben der Wahrscheinlichkeit, dass man BU wird auch noch die Wahrscheinlichkeit berücksichtigen, dass der Makler zum BU-Zeitpunkt am Leben ist und gewollt ist zu unterstützen. Das Geld für die empfohlene Beratung sollte man auch haben...

 

Es wäre mal interessant die Meinung von Außendienstmitarbeitern von Versicherern zu hören. Wir läuft die Abwicklung bei Vertretern? Kann ja nicht sein, dass hier keine mitlesen. Meldet euch.

 

Der Regelfall: Das Telefon klingelt beim Versicherer oder beim Vertreter und der Kunde sagt: "Bin  BU, glaube ich." Der Vertreter würde das dann so weitergeben an den Versicherer. Viel mehr ist das meistens nicht. Das sieht man meist im Innendienst als Telefonnotiz.

Dann wird der Brief rausgeschickt mit dem Standard-Bogen für BU-Leistungsfälle.

[WiIngVest]

vor 48 Minuten von liki90:

Nur, dass es so läuft muss man Glück haben.

Wieso Glück? Du kannst doch mit Sicherheit von Anfang an festlegen, einen Experten in so einem Fall zu kontaktieren. 

vor 52 Minuten von liki90:

Es wäre mal interessant die Meinung von Außendienstmitarbeitern von Versicherern zu hören. Wir läuft die Abwicklung bei Vertretern?

Deswegen würde ich auch eine BU nicht über einen Vertreter abschließen. Alles was er mitgeteilt bekommt, weiß auch direkt der Versicherer. 

[liki90]

vor 2 Minuten von WiIngVest:

Wieso Glück? Du kannst doch mit Sicherheit von Anfang an festlegen, einen Experten in so einem Fall zu kontaktieren. 

Von Anfang an = bei Vertragsabschluss? Dann sollte der Experte auch in z.B. 30 Jahren zur Verfügung stehen und bezahlbar sein. Dazu brauche ich Glück oder eine gute Glaskugel.

 

vor 4 Minuten von WiIngVest:

Deswegen würde ich auch eine BU nicht über einen Vertreter abschließen. Alles was er mitgeteilt bekommt, weiß auch direkt der Versicherer. 

Ja, er könnte den Fall einschätzen. Aber auf die Einschätzung ist ja auch nicht Verlass, wenn die Erfahrung und das Know-how fehlen, wie oben bereits ausführlich beschrieben. Das gilt aber alles nur unter der Voraussetzung, dass es den Makler und den von ihm empfohlenen Experten überhaupt noch gibt. Der Fall kann ja im Extremfall auch erst in 30 Jahren nach Vertragsabschluss eintreten...

 

 

[WiIngVest]

vor 4 Minuten von liki90:

Von Anfang an = bei Vertragsabschluss?

Nein, im Leistungsfall. 

vor 5 Minuten von liki90:

Ja, er könnte den Fall einschätzen.

Wer? Der Vertreter? 

vor 6 Minuten von liki90:

Das gilt aber alles nur unter der Voraussetzung, dass es den Makler und den von ihm empfohlenen Experten überhaupt noch gibt. Der Fall kann ja im Extremfall auch erst in 30 Jahren nach Vertragsabschluss eintreten...

Hierzu eine Theorie von mir: In der Branche gibt es Nachwuchs. So wird dein Makler, wenn er in Rente geht, sagen, hier meine Nachfolge bzw. hier ein Makler, den ich für qualifiziert halte mich zu ersetzen. Dieser hat dann auch seine Kontakte.

[liki90]

vor 1 Minute von WiIngVest:

Nein, im Leistungsfall. 

Wer? Der Vertreter? 

Hierzu eine Theorie von mir: In der Branche gibt es Nachwuchs. So wird dein Makler, wenn er in Rente geht, sagen, hier meine Nachfolge bzw. hier ein Makler, den ich für qualifiziert halte mich zu ersetzen. Dieser hat dann auch seine Kontakte.

Im Leistungsfall = dann sind wir wieder beim Thema „wie finde ich einen geeigneten Experten“ und das dann auch noch kurzfristig.

 

Ne, der Vertreter ist böse und gibt alles an die Versicherung weiter. Ich habe den Makler gemeint, den ich vertraulich kontaktieren kann und eine Frage stellen kann.

 

Ja, es gibt Nachwuchs. Der Nachwuchs muss dann aber auch wirklich gut sein (wie der Makler auch). Und dann kommt wieder die Problematik mit der Erfahrung mit Leistungsfällen, die selbst bei erfahrenen Maklern nicht immer gegeben ist.

 

Ich komme auf meinen ersten Post zurück: es ist keine Selbstverständlichkeit, dass mich der Makler unterstützt. Ich muss also Glück im Unglück haben. u.U. ist man also auf sich selbst gestellt und muss sich alleine durchkämpfen mit DIY oder weiteren Experten einfach vertrauen und sehr viel Geld zahlen und das dann auch noch als BU Person. Das kann glaube ich nicht bestritten werden, zumindest erkenne ich keinen Widerspruch in den anderen Beiträgen.

[polydeikes]

Ich beschwer mich beim Steuerberater auch immer, dass der einfach Geld ausgibt, welches er überhaupt nicht verdient hat. Und noch nicht einmal willens ist, das Geld für mich zu verdienen, obwohl ich ihn doch bezahle.

[WiIngVest]

vor 23 Minuten von polydeikes:

Ich beschwer mich beim Steuerberater auch immer, dass der einfach Geld ausgibt, welches er überhaupt nicht verdient hat. Und noch nicht einmal willens ist, das Geld für mich zu verdienen, obwohl ich ihn doch bezahle.

Deinen Humor verstehe ich einfach nicht 

[lacerator1984]

vor 13 Minuten von WiIngVest:

Deinen Humor verstehe ich einfach nicht 

Ich sage den Kunden immer, wenn sie was umsonst haben wollen: "Habe ich Caritas auf der Stirn stehen?"

[WiIngVest]

Okay, jetzt verstanden. Natürlich nicht, wer macht das schon.

 

Aber hat jemand noch Antworten für meine letzten Fragen?

[Infocollector]

vor 40 Minuten von lacerator1984:

Ich sage den Kunden immer, wenn sie was umsonst haben wollen

Paradeantwort auf die Frage des Kunden "kann man da am Preis noch was machen?": "Kommt drauf an auf welche Features und Funktionen Sie verzichten wollen".

[liki90]

vor 40 Minuten von lacerator1984:

Ich sage den Kunden immer, wenn sie was umsonst haben wollen: "Habe ich Caritas auf der Stirn stehen?"

Als VertreterIn musst du das dann auch alles brav an die VR weitergeben. 

[lacerator1984]

 

vor 1 Minute von liki90:

Als VertreterIn musst du das dann auch alles brav an die VR weitergeben. 

Ich bin kein Vertreter.

[liki90]

vor 2 Minuten von Infocollector:

Paradeantwort auf die Frage des Kunden "kann man da am Preis noch was machen?": "Kommt drauf an auf welche Features und Funktionen Sie verzichten wollen".

Auf alle, die ich als Kunde nicht sehe / mitbekomme. Alles was ich nicht sehe interessiert mich nicht. Und wehe es steht dann etwas unverständliches im Leistungsnachweis. 

vor 1 Minute von lacerator1984:

 

Ich bin kein Vertreter.

Ah ok, sorry. Dachte nur weil du oben geantwortet hattest. Na dann ist ja gut 

[lacerator1984]

vor 4 Minuten von liki90:

Auf alle, die ich als Kunde nicht sehe / mitbekomme. Alles was ich nicht sehe interessiert mich nicht. Und wehe es steht dann etwas unverständliches im Leistungsnachweis. 

Ah ok, sorry. Dachte nur weil du oben geantwortet hattest. Na dann ist ja gut 

Wieso ist es dann gut? An Vertretern ist nichts ehrenrühriges. Ob man den Typ mag, völlig anderes Thema.

Sie bewegen sich eben in ihrem Rechtsrahmen, das muss man nur wissen. Ob man dann mit ihnen Geschäfte macht, muss jeder selbst wissen. Wir haben Vertragsfreiheit.

[liki90]

vor 5 Minuten von lacerator1984:

Wieso ist es dann gut? An Vertretern ist nichts ehrenrühriges. Ob man den Typ mag, völlig anderes Thema.

Sie bewegen sich eben in ihrem Rechtsrahmen, das muss man nur wissen. Ob man dann mit ihnen Geschäfte macht, muss jeder selbst wissen. Wir haben Vertragsfreiheit.

Ne, ist es auch nicht.  Ich habe keine schlechte Meinung von Vertretern. Der Druck ist sicherlich auch nicht so hoch wie bei Maklern, da einige ein festes Gehalt bekommen und dann nicht nur auf Abschlüsse angewiesen sind.

 

Ein Makler hat zwar mehr Spielraum, wird aber seinen Lieblingsversicherern ebenfalls treu bleiben. Zwar nicht vertraglich aber sicherlich aus eigenem Interesse. Oder sehe ich das falsch?

[Framal]

@Infocollector,

Zitat

"kann man da am Preis noch was machen?" 

Frei nach Markus Krebs: "Ja soll ich da noch die Nullen ausmalen?".

 

[moonraker]

vor 1 Stunde von liki90:

Ein Makler hat zwar mehr Spielraum, wird aber seinen Lieblingsversicherern ebenfalls treu bleiben. Zwar nicht vertraglich aber sicherlich aus eigenem Interesse. Oder sehe ich das falsch?

Eindeutig Ja, Du siehst das falsch (und nicht nur in diesem Faden...)

Der Makler arbeitet für Dich und in Deinem Interesse, letztlich entscheidest auch Du, was Du abschließt.