BU Antrag - Falsche ärztl. Diagnose abgerechnet

[Benjey]

Hallo zusammen, (mein erster Beitrag;) )

 

im Zuge des Abschlusses einer BU Versicherung habe ich bei meinen Ärzten die jeweiligen Krankenakten und auch die Aufzeichnungen meiner Versicherung eingeholt (PKV). Soweit so gut.

 

Nun ist es so, dass ein spezieller Arzt 2 krasse Diagnosen (1x was am Herz und 1x CFS) diagnostiziert hat, also bei der Krankenkasse als Diagnose "abgerechnet" hat. Blöderweise ist dies natürlich ein Ausschlusskriterium bei der BU.

Jetzt kommt das Krasse: In meiner Akte bei ihm steht das allerdings nicht drin (und ich habe diese Diagnose selbstverständlich auch nicht). Als ich ihn dazu befragt habe, sagte er nur, er habe das bewusst überspitzt, damit dies und jenes von der Kasse bezahlt wird.

 

Seine Aussage war, dass im Leistungsfall die BU sowieso beim Arzt nachfragt und nicht bei der Versicherung und ich daher auf der sicheren Seite bin. Stimmt das?

 

 

Viele Grüße und danke schon mal!

 

[tyr]

Ich würde das an deiner Stelle nicht so stehen lassen. Klären und dann mit dem erfahrenen BU Fachmakler taktisch klug an den Versicherer kommunizieren.

[polydeikes]

Die Auskunft ist leider falsch. Der erste Schritt des VR ist der Zugriff auf die KAV Akten / KV Akten. Hier sollten (heißt dürfen) eigentlich nur 10 Jahre gespeichert werden. Das funktioniert in der Praxis aber nicht. Insbesondere die AOKs fallen regelmäßig als Datenkraken auf.

 

Daher wird ein versierter Versicherungsberater im Leistungsfall schon stets vor dem Leistungsantrag die KAV / KV Akten anfordern. Dann besteht nämlich noch die Chance (iS von Anspruch), die gesetzlichen Regelungen durchzudrücken, bevor der VR agiert.

 

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Mit den Ärzten im Leistungsfall ist das so eine Sache. Da gibt es keine pauschale Musterlösung, es ist sehr individuell zu betrachten.

 

Grds. ist natürlich die saubere Aufbereitung durch einen Arzt, inklusive prozentualer Einschränkungen und Eliminierung aller potentiell offenen Flanken (Verweisung, Umorga, Prognose, Dauer, 50 % Grenze allgemein) die theoretische Musterlösung. Gleichzeitig verbrennt man diesen Arzt dann allerdings auch. Bei diesem wird der VR nicht mehr nachfragen. Man hat dann ggf. sein wirksamstes taktisches Mittel geopfert, als das noch gar nicht nötig war.

 

Hier gehört sehr viel Erfahrung, medizinische Expertise und einiges an Fingerspitzengefühl dazu, im Leistungsfall den individuell passenden Weg zu bestimmen.

 

Die Pauschalaussage, der VR fragt doch bei mir nach ist zunächst völlig falsch. Zudem kommt hier ein Fakt dazu, den mal als VN niemals vergessen darf. Fragt der VR offiziell beim Arzt an, unterliegt der Arzt immer §278 StGB. Schon von daher ist mir praktisch kein Leistungsfall bekannt, in welchem ein angefragter Arzt zu Gunsten VN agiert hätte.

 

Mal ganz abgesehen davon, dass Ärzte die Unterschiede EMR / BU meiner Erfahrung nach nicht gebacken kriegen und nur unter Anleitung im BU Leistungsfall produktiv eingesetzt werden können.

 

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Tatsächlich kann man sich aber diese Überlegungen sparen, die Story ist ganz einfach: Offene Flanken beseitige ich bei Antragsstellung, wenn es mir gut geht. Die will ich nicht im Leistungsfall mit dem Versicherer ausdiskutieren, wenn ich gesundheitlich ggf. gar nicht mehr dazu in der Lage bin (oder es den Arzt nicht mehr gibt etc. pp. ...).

 

Ein fähiger Vermittler umschifft solche offenen Flanken durch saubere Aufbereitung der Gesundheitshistorie von Anfang an ...

 

 

[Peter Wolnitza]

vor einer Stunde schrieb Benjey:

Hallo zusammen, (mein erster Beitrag;) )

 

im Zuge des Abschlusses einer BU Versicherung habe ich bei meinen Ärzten die jeweiligen Krankenakten und auch die Aufzeichnungen meiner Versicherung eingeholt (PKV). Soweit so gut.

 

Nun ist es so, dass ein spezieller Arzt 2 krasse Diagnosen (1x was am Herz und 1x CFS) diagnostiziert hat, also bei der Krankenkasse als Diagnose "abgerechnet" hat. Blöderweise ist dies natürlich ein Ausschlusskriterium bei der BU.

Jetzt kommt das Krasse: In meiner Akte bei ihm steht das allerdings nicht drin (und ich habe diese Diagnose selbstverständlich auch nicht). Als ich ihn dazu befragt habe, sagte er nur, er habe das bewusst überspitzt, damit dies und jenes von der Kasse bezahlt wird.

 

Seine Aussage war, dass im Leistungsfall die BU sowieso beim Arzt nachfragt und nicht bei der Versicherung und ich daher auf der sicheren Seite bin. Stimmt das?

 

 

Viele Grüße und danke schon mal!

 

Die Aussage des Docs ist so leider nicht korrekt. Im Falle des Falles wird auch bei der KV nachgefragt - egal ob privat oder gesetzlich. (Einfacher Gedankengang: Du könntest ja noch theoretisch bei Dr. XY in Behandlung gewesen sein, dessen Behandlungen Du im Antrag nicht angegeben hast.
Daher ist die Anfrage beim Versicherer schon beinahe Pflicht im Checkprogramm des Leistungsprüfers - Versicherer sind im Leistungsfall schon mal chronisch misstrauisch..) Daher sollte man versuchen, solche gravierenden Abrechnungsdiagnose im Vorfeld = bei Antragstellung ausräumen.
Aktueller Befund und Klarstellung - Kann der Doc ja schreiben.

[polydeikes]

Übrigens auch so ein hervorragendes Beispiel, warum BU Leistungsanträge nicht in die Hände von Rechtsanwälten gehören.

 

Mal überspitzt ...

 

Einfach skizziert die Denkweise eines RA:

1) KV darf nur 10 Jahre speichern, alles andere ist verboten also existiert es nicht.

2) Oh, die KV hat etwas verbotenes getan, jetzt verbiete ich denen das.

3) Ups, der VR hat die Information ja schon bekommen, denen kann ich das nicht verbieten.

4) Ach nicht schlimm, jetzt hab ich Zeit das vor Gericht zu klären und die Leasingraten vom Porsche für die nächsten Monate sind auch bezahlt.

 

Denkweise eines fähigen VB:

1) KAV / KV Akten ziehen, KV-Träger einnorden.

2) Leistungsantrag stellen.

3) VN hat Leistung. Rechnung stellen.

 

[Benjey]

Vielen Dank euch 3 für die Einschätzung!  Genau das habe ich nämlich auch vermutet.

 

Was bleibt mir aktuell für eine Handhabe? Der Arzt hat das Ganze ja bewusst so gemacht und wird jetzt sicher nicht zurückrudern.

Reicht in diesem Fall eine Bescheinigung von diesem Arzt, dass diese 2 Diagnosen bei mir nicht (oder nicht mehr) vorhanden sind? 

 

Mein Versicherungsberater ist aktuell einer von der Generalvertretung der Allianz. Macht es Sinn in meinem Fall zu einem allgemeinen Versicherungsmakler zu gehen?

 

Auch der Plan demnächst wieder zurück in die PKV zu gehen (bin zZ in der GKV) fällt ja dann  flach -> Versicherer hat ja die "falschen" Daten. Kann man das ganze überhaupt wieder grade ziehen?

 

 

[polydeikes]

Du hast keinen Versicherungsberater. Du hast einen Ausschließlichkeitsvertreter. Versicherungsberater ist ein zulassungspflichtiges Gewerbe. Die Aufgabe eines Versicherungsberaters ist die außergerichtliche Durchsetzung von Rechtsansprüchen der VN, respektive die Rechtsberatung im Einzelfall nach RDG. Letzteres ist genau das, wo Aufgabe und Befugnis von Vermittlern (Vertretern, Mehrfachagenten, Makler) enden.
 

Zitat

Macht es Sinn in meinem Fall zu einem allgemeinen Versicherungsmakler zu gehen?

 

 

Am besten direkt zum nächsten Wald- und Wiesenmakler, der hat auch noch ne Kfz und ne Brillenzusatzversicherung mit Rabatt.

 

Zitat

Kann man das ganze überhaupt wieder grade ziehen?

Jo, kann man. Ist aber eine Frage der tatsächlichen individuellen Konstellation und ob man selbst willens ist, die Arbeit auf sich zu nehmen.

 

Zitat

Was bleibt mir aktuell für eine Handhabe?

Praktisch gesehen ist das eine Frage des Einzelfalls und zielt in die Richtung, die Peter schon angedeutet hat. Das bedingt aber Ärzte als Verbündete wahrzunehmen. Ärzte belehren zu wollen ist ein Megafail. Die haben ca. 6 Jahre gelernt "Gott zu sein" und wurden danach auch meist so behandelt. Ärzte belehren zu wollen ist daher meist eine Omega Lösung.

 

Handhabe besteht allerdings auch. Die reicht von unterlassene Hilfeleistung über Ausstellung unwahrer gesundheitlicher Zeugnisse bis hin zu richtigen Gemeinheiten.

 

Nur kann man sich dann zurecht ...

 

a) einen neuen Arzt suchen

b) sich die ganze sch***** fast immer durch vernünftige Kommunikation sparen

 

und sollte c nie vergessen, ...

 

dass der Arzt das oft nur getan hat, um seinen Patienten eine Behandlung / einen Wunsch oder was auch immer zu ermöglichen. Da steckt nicht immer eine böse Absicht dahinter, Frauenärzte mal zu 90 % ausgenommen.

[Gast231208]

vor 2 Stunden schrieb polydeikes:

 

und sollte c nie vergessen, ...

 

dass der Arzt das oft nur getan hat, um seinen Patienten eine Behandlung / einen Wunsch oder was auch immer zu ermöglichen. Da steckt nicht immer eine böse Absicht dahinter, Frauenärzte mal zu 90 % ausgenommen.

 

Kann mich jemand aufklären?

Stehe grad wieder mal auf dem Schlauch.

[Benjey]

vor 2 Stunden schrieb polydeikes:

 

Handhabe besteht allerdings auch. Die reicht von unterlassene Hilfeleistung über Ausstellung unwahrer gesundheitlicher Zeugnisse bis hin zu richtigen Gemeinheiten.

 

 

So ganz schlau werde ich aus dem Post nicht. 

 

Soll ich meinen Arzt jetzt verklagen oder gibt es Möglichkeiten mit ihm auf Augenhöhe über bspw. eine Bescheinigung / ein Attest, etc. zu reden? 

[polydeikes]

Frau 25+ ist in der BU ein Hochrisikofaktor, zumindest wenn man nach Abrechnungen der Frauenärzte geht. Kaum eine Akte, die nicht mit lebensverändernden Krankheiten gespickt ist. Zum Teil ist das selbstverschuldet, bspw. um Vorsorgeuntersuchungen abrechnen zu können, welche die Kasse "noch" nicht übernimmt. Meist sind es aber nur Abrechnungsdiagnosen, die in der Fülle bei keinem anderen Arzt auftreten.

 

Richtig garstig wird es, wenn bestimmte Trigger dazu kommen. Bspw. Mutter Kind Kuren ... Das hat man in der Regel neben den Z-Diagnosen (bspw. Erschöpfungszustände / Burnout) gleich mit 1-2-3 F Diagnosen garniert. Auch Wechsel von Kontrazeptiva machen aus kerngesunden Frauen regelmäßig Todkranke ...

 

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Zitat

So ganz schlau werde ich aus dem Post nicht. 

Das habe ich schon vermutet. Sonst hätte ich die ersten 5 Sätze auch nicht zum 1435464535435. Mal geschrieben.