Genaugkeit des Abfragezeitraums?

[Memorial78]

Hallo Community,

mit der Hoffnung das die "Experten" mich in dieser Hinsicht aufklären können, möchte ich folgendes gerne wissen. 

 

Wie genau ist eigentlich bei den Gesundheitsfragen im Rahmen der Vorvertraglichen Anzeigepflicht einer Berufsunfähigkeitsversicherung der Abfragezeitraum zu verstehen und zu beantworten? 

Tag Genau 

Monat Genau 

Jahr Genau 

 

Zu meinem Fall:

Ich hatte am 17. März 2015 den Antrag für eine SBU incl. AU Klausel bei der Versicherung abgegeben.

Im Vorfeld hatte ich meine Krankheitshistorie der letzten 10 Jahre von meiner Krankenkasse angefordert und penibel alles incl. ICD Codes sowie der Arbeitsunfähigkeitstage aufgelistet und meinem Antrag beigelegt.

Versicherungsbeginn war anschließend der 01.05.2015 .
Nun bin ich aber leider seit 04.07.2017 durchgehend AU.

Nach meiner Leistungsanforderung wegen AU bei der SBU Versicherung, habe ich eine erneute Anfrage bei meiner Krankenkasse über die letzten 10 Jahre vor Abgabe meiner Vertragserklärung (17.03.2015) stellen müssen um diese an die Versicherung weiterzuleiten. 

Hier sind aber zu meinem Erstaunen dem Abfragezeitraum naheligende OP Fälle eingetragen, die so in meiner vorherigen Anforderung nicht aufgelistet waren und ich daher die Frage auf Ambulante und Stationäre Behandlungen und Aufenthalte in den letzten 10 Jahren verneint hatte und auch nicht angegeben habe.

Zitat:

"Haben in den letzten 10 Jahren Krankenhaus-, Rehabilitations-, Kuraufenthalte oder ambulante Operationen stattgefunden oder sind solche derzeit ärztlich empfohlen oder beabsichtigt ?  Antwort=> Nein"

 

Gedanklich war ich eher auch der Meinung, das diese auch eher noch weitere 1-2 Jahre ausserhalb des Abfragezeitraums liegen müssen. Also eher im 11. oder 12 Jahr des Abfragezeitraums vor Abgabe der vertragserklärung und somit nicht angabepflichtig... war auch nichts schlimmes sondern nur akut.

 

 

Konkrete Sachlage:

01.02.2005 => Ganglion OP am Linken Handgelenk  (1 Tag stationär im Krankenhaus) 

07.03.2005 => Nasen Scheidewand OP (Ambulant)

Durchgehende Arbeitsunfähigkeit von 01.02.2005 - 21.03.2005

 

Fragestellung:

Hätte ich die beiden Operationen mit angeben müssen und habe somit gegen meine Vorvertragliche Anzeigepflicht verstoßen oder liegen diese außerhalb des 10 Jährigen Abfragezeitraums ? 

 

 

 

 

Hoffentlich könnt Ihr mir Helfen... ich habe diesbezüglich nichts gefunden... vielleicht könnt ihr ja auch auf ein Urteil oder Regelung/Definition verweisen?

 

 

[Ex-Studentin]

Hi,

 

verstehe ich das richtig, dass alle Operationen und Krankenhausaufenthalte trotzdem über 10 Jahre her sind? Nur die Krankschreibung überschreitet das Datum der Antragsstellung um 4 Tage? In dem Fall hast du die Fragen (aus meiner Sicht) korrekt beantwortet. 2 Jahre würde ich gemäß Definition auf den Tag genau sehen. Zumindest würde ich gerne sehen, wie das der Versicherer anders begründen will.. "10 Jahre meint natürlich 10 Jahre und die angebrochenen Kalendermonate / Jahre davor!" 

Zudem prüfe den Vertrag mal, ob Angaben, die nicht arglistig erfolgt sind, nicht ohnehin verjähren. Hast du die damals erhaltenen Unterlagen der Krankenkasse noch?

 

Wünsche dir gute Besserung und viel Erfolg bei der Beantragung.

[polydeikes]

Die Frage lässt sich so nicht beantworten. Erstmal müsste man die genauen Antragsfragen (nicht nur die eine) kennen. Dann sagt der reine Zeitpunkt einer OP nichts über das Ende einer Behandlung / Erkrankung etc. (je nach Formulierung) aus. OPs haben idR Nachuntersuchungen etc., erst mit diesen gilt eine Story regelmäßig als inhaltlich abgeschlossen.

 

Sowohl beim Überbein als auch bei der Nasenscheidewand dürfte die Story wohl kaum mit dem OP Datum beendet gewesen sein und akut schon mal gar nicht. Gleichwohl dürften die Stories für den Entschluss des Versicherers den Vertrag zu schließen unerheblich gewesen sein und auch nicht die BU verursacht haben. Somit sollte man bis wenigstens inkl. grobe Fahrlässigkeit ziemlich save sein.

 

---

 

Die viel springendere Frage ist, warum heute überhaupt noch Daten für 2005 vorliegen, die haben nach 10 Jahren gelöscht zu werden. Das ist der eigentliche Ansatz.

 

icc: BU-Leistungsanträge sind nix für Laien ...

[Memorial78]

Hallo Ex-Studetin, vielen Dank für deine Antwort!

 

 

Ja, das mit den 4 Tagen AU überschreitung ist Richtig.

 

So verstehe ich die Frage nämlich auch... die OP Termine waren beide außerhalb der 10 Jahre also vor dem 17.03.2005. Nur die AU überschreitet... das wird aber nicht gefragt und ist somit irrelevant oder?

 

Die damaligen KK Unterlagen habe ich leider nicht mehr.

 

Meinst du diesen Passus der bei mir enthalten ist:

Auf unser Anpassungs- und Kündigungsrecht, geregelt in § 19 VVG, verzichten wir dann, wenn die Verletzung der Anzeigepflicht schuldlos, also nicht von Ihnen zu vertreten war.

[Memorial78]

Hallo Polydeikes, vielen Dank für deine Antwort!

 

ich habe jetzt sogar die Auswertung seit 1994 bekommen. 

 

Damals bei meiner Anfrage nur die letzten 10 Jahre und selbst da war die Nasenscheidewand OP und die antelige AU nicht enthalten.

 

Das ist einer der vier Fragen im 10 Jahreszietraum, die anderen sind irrelevant finde ich...

 

1. Haben Sie in den letzten 10 Jahren einen Selbsttötungsversuch unternommen?  Antwort => Nein

2. Werden oder wurden Sie innerhalb der letzten 10 Jahre wegen der folgen des Konsums von Alkohol, Betäubungsmitteln oder Drogen beraten oder behandelt?  Antwort => Nein

3. Nehmen oder nahmen Sie innerhalb der letzten 10 Jahre Betäubungsmittel oder Drogen ein?  Antwort => Nein

4. Haben in den letzten 10 Jahren Krankenhaus-, Rehabilitations-, Kuraufenthalte oder ambulante Operationen stattgefunden oder sind solche derzeit ärztlich empfohlen oder beabsichtigt ?  Antwort=> Nein

 

... alle anderen Fragen bezogen sich auf die letzten 5 Jahre.

 

Keine "verdeckten" Fragen ohne Zeitbegrenzung.

 

 

Die Letzte Nachuntersuchuchung beim HNO wegen der Nasenscheidewand war am 16.03.2005 also genau genommen auch 10 Jahre und 1 Tag davor, da habe ich extra nochmal beim HNO abgefragt, scheint knapp aber trotzdem ausserhalb zu sein... was ist Eure Meinung?

[Ex-Studentin]

@Memorial

So einen Passus in der Art meine ich. Bei meinen Verträgen steht zusätzlich noch drin: "Wir haben kein Kündigungsrecht, wenn uns nachgewiesen wird, dass wir den Vertrag auch bei Kenntnis der
nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten."

 

Auf die Krankenkassenakte darf man sich aber ohnehin nicht verlassen. Relevant sind auch die Eintragungen bei den Ärzten. Wenn der Arzt z.B. in seine Unterlagen reinschreibt "HWS" wegen Rückenproblemen, so weiß das ja nicht automatisch deine Krankenkasse. So war es z.B. bei mir, weswegen man definitiv auch alle besuchten Ärzte abklappern muss.

[Memorial78]

@ Ex-Studentin

 

Ja diesen habe ich auch...

 

"Ist unser Rücktrittsrecht ausgeschlossen, weil die Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht weder auf Vorsatz noch auf grober Fahrlässigkeit beruhte, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Wir haben kein Kündigungsrecht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten.

 

was bedeutet das nun in meinem Fall?

[polydeikes]

Völlig falsche Baustelle. Wenn bspw. Nasenschleimhaut vom Knochen getrennt, an den Knochen gespielt wird etc., wird objektiv wohl etwas in diesem Kontext bestehen oder bestanden haben, es sei denn, du bist ne Eidechse und bei dir wächst alles nach. Dazu kommen ggf. Begleitumstände, zu denen die OPs jeweils inhaltlich schlicht zählen könnten.

 

Eine isolierte Frage nach einem reinen OP Datum ergibt schlicht keinerlei Sinn. Es ist immer der Umstand, der abgeschlossen sein muss ... ALS GANZES.

 

Mit Vorlage der Krankenkassenakten beim Antrag hat man sich darüber hinaus auch gleich noch die Möglichkeit "schuldlos" genommen, der Nachweis dürfte unmöglich werden. Auf eine solche Idee sollte man möglichst niemals kommen, aber wenn man natürlich BU in Eigenregie macht ...

 

---

 

Irrelevant ist das alles tatsächlich aber eben aus zwei ganz anderen Gründen:

 

a) Kausalität zum BU-Leistungsfall bedingt und wohl kaum gegeben, somit bis inkl. grobe Fahrläsigkeit ziemlich save und mehr wird kaum möglich sein / alternativ Nachweis des Versicherers den Vertrag, er hätte bei Kenntnis der Umstände den Vertrag nicht geschlossen -> auch nicht möglich

b) Die Daten haben nur 10 Jahre gespeichert zu werden [Punkt]

[Memorial78]

@polydeikes, verstehe.

Das wurde damals vom Betrieb aus angeboten und wir wurden auch sehr gut beraten. Wir sollten die KK um die letzten 10 Jahre bitten und aufbereitet abgeben. 

 

Aus Ärztlicher Sicht war die Sache mit der letzten OP Nachsorgeuntersuchung in der HNO Praxis am 16.03.2005 abgeschlossen, danach hatte ich nie wieder Probleme und nach ende der Au am 22.03.2005 meine Arbeit auch wieder aufgenommen.

Die Nachuntersuchung für die Ganglion OP war sogar früher und hat mir danach auch nie wieder Probleme gemacht.

 

Da meine Krankenkasse offensichtlich gegenüber meiner Versicherung Auskunftsfreudiger ist als zu mir, seinem Beitragszahler. Soll ich die Restlichen Vorfälle jenseits von 02.2008 einfach löschen und so weiterleiten?

Nicht, das mir dann Arglist unterstellt wird.

[Memorial78]

...ansonsten lösche ich alles über den Zeitraum 02.2005 und gebe es so ab... habe aber dann bedenken wegen der eventuellen Konsequenzen.

[polydeikes]

Ist schon richtig, dass die KK ggü. der Versicherung auskunftsfreudiger ist, Stichwort berechtigtes Interesse. Dennoch hat die KK den korrekten Umgang mit den Daten zu pflegen und der Versicherer erstmal konkret sein berechtigtes Interesse aufzuzeigen, statt pauschal KK-Akten in zulässigem Zeitraum ziehen zu wollen.

 

Zumindest der Fall wie geschildert, sollte von einem versierten Versicherungsberater nach Sichtung des Vorgangs im Zuge von 2 Briefen bequem und problemlos entschärft werden können.

[Memorial78]

Gut.

Wenn die Versicherung es aber anderweitig erfährt, bekomme ich denn dann keine Probleme... vorsatz bzw. arglist usw...?

 

 

Wie sollte ich vorgehen?

 

Szenario1;

Ich werde die Auswertung der KK ab 02/2005 löschen und die beiden Operationen mit dem Vermerk des unkausalen Zusammenhangs sowie außerhalb des abgefragten Zeitraums kommentiert an die Versicherung weiterleiten.

 

 

Szenario2;

Ich werde die Auswertung der KK ab 02/2008 löschen, da die beiden Operationen nicht auftauchen, muss ich auch nichts kommentieren und auf irrelevanz verweisen. Falls mir o.g doch irgendwie vorgeworfen wird, weil die Versicherung es doch irgendwie rausbekommt, kann ich wie in Szenario1 antworten.

 

 

Beide Szenarien verändern nicht den Fakt, das ich die Fragen in Textform damals richtig beantwortet habe... eigentlich habe Ich doch so oder so nichts zu verbergen?

 

was wäre die Empfehlung?

 

[Ex-Studentin]

Was fordert die Versicherung denn genau? Wieso schickst du denen denn die Daten, fragen die das nicht selbst ab..?

 

Es geht vermutlich um viel Geld. Nimm polydeikes Ratschlag an und lass dich professionell beraten, wenn du dir unsicher bist. In einem anderen Thread heute wurden da schon ein paar Namen genannt.

 

Alles Gute!

[Memorial78]

Vielen Dank!

 

Obwohl eine Schweigepflichtentbindung zur Direkten Abfrage von mir unterschrieben, hat die Versicherung nun mir die Formulare für die Krankenkasse, Hausarzt und Facharzt zugeschickt.

Ich soll diese jeweils verteilen und dann Ihnen bitte zuschicken.

 

Von der KK habe ich den besagten Ausdruck seit 1994 bekommen.

Die Formulare von den Ärzten stehen noch aus... werden aber nach Erledigung von mir abgeholt.

 

Existiert denn Eurer Meinung nach bei Mir wirklich überhaupt ein Bedarf für einen Versicherungsberater... ist denn meine Situation nicht Klar?

Irgendwie verstehe ich den Ratschlag nicht... was kann den Passieren bei Szenario1 und bei Szenario2 das mich in Schwierigkeiten bringen kann.

 

Da ich jetzt mir Sicher bin, das ich das mit dem Unkausal und außerhalb des Abfragezeitraums begründen könnte, stellt sich mir im Prinzip wirklich nur noch die Frage wie ich vorgehen soll Szenario1 oder Szenario2

 

Mir ist bewusst, dass ich keine rechtsverbindliche Antwort bekommen und auch erwarten kann, dennoch wäre ich für einen Tipp/Ratschlag äusserst Dankbar... eventuell gibt es ja noch ein Szenario3

[Xeronas]

Kurz und knapp: BU-Leistungsanträge gehören nicht in die Hände von Laien. Der Großteil an BU-Anträgen scheitern schlichtweg bereits bei der Antragsstellung.

Versicherungsberater (bspw. Baumeister/Ratzmann) haben durchaus ihre Daseinsberchtigung.

 

Und bevor jetzt über die Kosten gesprochen wird: Mir persönlich wäre es lieber, jetzt einen gewissen Beitrag X zu bezahlen um mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit eine Leistung zu erhalten, statt im schlimmstenfalls in Eigenregie keinen einzigen Cent zu sehen. 

[3mg4]

vor 5 Stunden schrieb Memorial78:

 

Existiert denn Eurer Meinung nach bei Mir wirklich überhaupt ein Bedarf für einen Versicherungsberater... ist denn meine Situation nicht Klar?

Irgendwie verstehe ich den Ratschlag nicht... was kann den Passieren bei Szenario1 und bei Szenario2 das mich in Schwierigkeiten bringen kann.

 

Wenn es blöd hergeht bekommst du nix, und du wirst doch bis zu einem gewissen Grad auf die BU angewiesen sein, also folge dem Rat und erkundige dich ordentlich und mit passender Hilfe, dein Gegenüber ist eine Versicherung, die sind gut in solchen Rechtsfragen(ganze Abteilungen gibt es dafür), das Risiko hier auf Eigenregie herumzuspielen wäre mir viel zu hoch!

[Memorial78]

Also, wenn Ihr dieser Meinung seid, wird es schon berechtigt sein... selbst bei meiner eindeutigen Situation.

 

Ich sehe mir noch die ausstehenden Befunde von den Ärzten an und dann sehe ich weiter... muß diese sowieso abwarten.

 

Meine für mich sehr wichtige Eingangsfrage über die Genauigkeit per definition im Abfragezeitraum ist schonmal beantwortet worden. 

 

Vielen Dank an alle...

werde entsprechend berichten.

[Xeronas]

Es spricht auch nicht's dagegen, wenn du schonmal vorab mit den derzeitigen Unterlagen bei einem Versicherungsberater unverbindlich anfragst.
Dann kann er dir schonmal eine kurze Einschätzung der Erfolgsaussichten sowie den Gebühren/Kosten machen.

Nach Erhalt aller Unterlagen kannst du dann immer noch entscheiden, ob du den Versicherungsberater in Anspruch nehmen möchtest.
Wenn du jetzt schon mal unverbindlich anfragst, verlierst du wenigstens nicht unnötig Zeit...

[Memorial78]

Hallo Community,

wollte anstandshalber und wie versprochen meine Rückmeldung abgeben. 

 

Die Versicherung hat nach 6 Wöchiger Überprüfung nun meinen gestellten Antrag "Positiv" beantwortet. Nach noch zu erfolgender Berechnung wird nun Rückwirkend bezahlt incl. Beitragsbefreiung.

 

Ich möchte mich bei allen für die tolle Unterstützung bedanken! 

 

Nach der Zusammenstellung aller angeforderten Unterlagen, habe ich mit einem aufklärenden Begleitschreiben alles zusammen selbst per Übergabe-Einschreiben verschickt... Ich bin das Risiko bewusst eingegangen, da ich meine Situation (auch nach Eurer Bestätigung mit dem Abfragezeitraum...) eindeutig sah. 

 

Nun habe ich wenigstens die Finanzielle Sorge beseitigt.

 

 

Vielen Dank nochmal